ICUナースのお勉強

おすすめ書籍をいくつかと。。。


　　　　　　　　　　　　　　　　　
ICUへ異動したらまずこの一冊。
ICUで５年ほど働きいろんな書籍や雑誌を読んで勉強してきたたが、基本的なことはほぼこの本に書かれています。できれば最初からこの本に出合いたかった。。。
監修、執筆は道又先生はじめとした、杏林大学医学部附属病院のCNSやCNの方々。


　　　　　　　　　　　　　　　　　
シリーズものでもう一つ。上記ICUビジュアルナーシングを心循環器科に特化させた書籍。3年目くらいまでに学ぶべきことや必須な知識を平易な文章と写真やイラストで展開。フィジカルアセスメントや症候の捉え方、検査・治療・ケア・疾患の知識などを網羅。





　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
新人でICUに配属されたときはこちらからがよみやすいかも。イラストや写真・図表を多用しICU看護の基本が目で見て学べる一冊。豊富な現場経験に根ざしたコツや注意点、看護の理由なども随時盛り込んであり、なるほど！と納得しながら読むことができる。

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VAS(ventricular assist system)とは心臓の機能を100％代行し得る拍動流システムで、血液ポンプと駆動装置からなる流量補助方式の補助循環装置である。主にLVAS（左室補助人工心臓）について。機械のことを指す場合はVAD（Dはdevice）ともいう。


心補助率：　～100％
補助効果：圧＋流量補助
特　　　徴：他の補助循環法に比べて長期補助が可能、導入には開胸操作が 必要


・LVASの目的
→心移植までのつなぎとしての使用目的
→自己心機能の回復を目指した使用目的
→心臓移植適応除外例での永久使用目的


1960年代から開発が始まった補助人工心臓はこれまでにさまざま種類の機器が開発されている。


・拍動型と非拍動（定常流）型
→拍動型は、人間の心臓のように「ドックンドックン」と波打つ血流を生成するポンプ
→非拍動型は、定常流型とも呼ばれ、一定の圧で血流を生成するポンプ
　　　　　　　　　　→さらに遠心ポンプ、軸流ポンプの二つのに分かれる。


・体外設置型と体内植込み型
→血液ポンプが「体内に植え込まれるされるタイプ」と「体外に設置するタイプ」に分類
→植込みタイプでも駆動装置や電源は外にあるため、電源コードは腹部を貫通している
→現在では電源や駆動装置も完全に植込んだ型の開発も進んでいる
→開発の順番
　①体外式拍動型　　→ＡＤＬが大きく制限が制限され病院から出れない
　②植込式拍動型　　→子供や体格の小さい人には使えない、また感染リスクが大きい
　③植込定常流型　　→小型化に成功し感染リスクの軽減、ＡＤＬの向上を実現した


↑様々な種類のVAS


編集中

from youtube skytomo ch

ECMO(Extracorporeal membrane oxygenation）とは重症呼吸不全に対して膜型人工肺を用いた体外循環システムにより一時的に呼吸補助を行い、機能障害に陥った生体肺機能の回復を待つ方法。PCPSと同じシステムを用いることが多いが、呼吸補助を主体に考えるならECMOと称する。
また純粋な呼吸不全に対する膜型肺を用いた呼吸補助をECLA,ECLSともいう。



主に静脈脱血、静脈返血のV-V ECMOについて。

≪V-V ECMO には以下のようなメリットがある≫
→動脈穿刺をしなくていいので、穿刺手技が簡単。
→肺循環が減少してしまうPCPS と比較して、ECMOは酸素化された血液を肺に流せる。
→血流障害、塞栓症などの合併症の頻度が少ない。
→全身の酸素分圧を均一に改善でき、特に脳への酸素化ではPCPS より有利。
→下肢の阻血の問題が生じにくく、止血が簡単


≪一方、V-V ECMOには以下の限界がある≫
→循環補助は期待できない。
→酸素化効率はPCPS より悪い、酸素飽和度を上げるためには血流量を増やす必要あり。
→肺塞栓のような、肺循環が障害された症例では役に立たない。


≪V-V ECMO 開始の呼吸条件≫
・低酸素性の呼吸不全
→重篤な低酸素血症を人工呼吸器だけでは解決できなかった場合
→100%酸素投与にもかかわらず、SaO2 が90%以下の場合が2時間以上持続
→シャント率がFiO2 1.0 で30%を越える場合
→PEEP を増加しても、肺胞の再開が得られない場合
・高二酸化炭素性の呼吸不全


≪PCPS のほうが好ましい場合≫
心機能に異常がないことが保証されなくては、V-V ECMO は使用されるべきではない。この場合、V-A バイパス(PCPS) をまず行い、その後必要があればV-V ECMO に変更することも出来る。
→CI3.0 以下の場合
→平均肺動脈圧が45mmHg 以上の肺高血圧がある患者
→心肺停止後の患者



機械の種類やしくみ、観察ポイントはPCPSに準ずる。


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スパイログラム（図）、スパイロメトリー（測定）
呼吸の障害の有無や程度がわかる。基本になるのは肺活量の測定と1秒率の算出。


スパイログラム（肺気量分画）



volume
TV(一回換気量)→1回の呼吸運動によって気道・肺に出入りするガスの量
IRV(予備吸気量)→安静吸気位からさらに吸入できるガス量
ERV(予備呼気量)→安静呼気位からさらに呼出できるガス量
RV(残気量) →最大呼気位で肺内に残存したガス

capacity
IC(最大吸気量)→IRV+TV
FRC(機能的残気量)→ERV+RV
VC(肺活量)→IRV+TV+ERV
TLC(全肺気量)→IRV+TV+ERV+RV(=VC+RV)


≪予測肺活量≫
→肺活量(VC)は年齢、性別、身長などにより変化する
→Baldwinの式を用いて上の要素に対応する平均的な肺活量（予測肺活量）を測定する
男性： (27.63-0.112×年齢)×身長(cm)
女性： (27.78-0.101×年齢)×身長(cm)




①拘束性換気障害をとらえる%VC(%肺活量)
→実測肺活量が予測肺活量の何％にあたるのかを算出したもの
→これを求めることによって肺活量が正常範囲かどうか分かる
%VC=実測肺活量/予測肺活量　×100(%)
∴どれだけ息を大きく吸って吐けるかを示す



②閉塞性換気障害をとらえる
　　　FVC(努力性肺活量)、FEV₁(1秒量)、FEV₁%(1秒率)
→肺活量(VC)はゆっくっり吐き出させたときの量
→対して努力性肺活量(FVC)は一気に吐き出させた量
→これをスパイログラム上に記録したものを努力呼気曲線という
→努力呼気曲線から1秒間の呼出量を表す1秒量(FEV₁)が求められ
→努力性肺活量と1秒量から1秒率(FEV₁%)が求まる
FEV₁%=FEV₁　/　FVC ×100(%)
∴1秒間にどれだけ多く吐けるかを示す




ここであの図の登場。

≪換気障害の分類≫
→%VC（％肺活量）とFEV₁%（1秒率）から、換気障害を上図のように分類できる
→閉塞性換気障害⇒ＦＥＶ₁%が７０％以下
→拘束性換気障害⇒％ＶＣが８０％以下
→閉塞性肺疾患では、初期は1秒率の低下のみがみられる
→進行すると残気量が増大し、％肺活量も低下し、混合性換気障害となる



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